ЗАЯВА

Прошу видати мені виконавчий лист про стягнення з (назва підприємства) заборгованості по заробітній платі у сумі _____ грн. ___ коп., середнього заробітку у сумі ___ грн. ____ коп., витрат на юридичну допомогу у сумі __ грн. ___ коп., моральної шкоди ____ грн. ____ коп. на мою користь на виконання рішення Куйбишевського районного суду від 02 березня 2013року справа №319/120/13-ц.

 Дата написання заяви                                              підпис позивача

 Отримав(ла): дата отримання                                 підпис позивача